Arbeits-/Expertengruppen

Expertengruppe Fallanalyse

Organisatorisches

Leitung: Angela Herold
Vertretung für den APS-Vorstand: Dr. Barbara Hoffmann
Gründungsjahr: 2017

Hintergrund

Im klinischen Risikomanagement werden eine Reihe von Instrumenten eingesetzt, die zunächst der Identifikation von Risiken dienen: Sammlung von Schadenfällen, CIRS, Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, Patientenbeschwerden u. a.. Identifizierte Fälle oder Risiken müssen dann im Weiteren analysiert werden, um Ursachen und beitragende Faktoren zu erkennen und um von den Ergebnissen der Analyse effektive Maßnahmen zur Risikoreduktion ableiten zu können. Diese Analysen sollten einer fundierten Methode folgen, um tatsächlich relevante ursächliche Faktoren identifizieren zu können und um zudem verlässlich und transparent für alle Beteiligten zu sein.

Ziele

Das APS möchte mit einer Handlungsempfehlung· den zu Analysen verpflichteten Einrichtungen die notwendige Orientierung bieten und die Qualifizierung der Durchführenden und die Häufigkeit und die Ergebnisse der Analysen verbessern. Die primäre Zielgruppe sind die Mitarbeiter und (klinischen) Führungskräfte der Einrichtungen der Patientenversorgung, die Analysen durchführen sollen, in diesen Einrichtungen vor allem die Mitarbeiter der Leitungsebene (da sie die Entscheidungen zur Analyse z. B. von Schadensfällen treffen und Ressourcen für diese zur Verfügung stellen müssen) sowie die Mitarbeiter im QM bzw. klinischen Risikomanagement, da diese die Analysen moderieren bzw. durchführen werden. Die Empfehlung soll in 2018 vorliegen.

 

Sitzungsprotokolle

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aktuell:

Workshop „Erfahrungsaustausch Fallanalyse“

Offene Sondersitzung der Expertengruppe „Fallanalyse“ des APS
im Vorfeld der APS-Jahrestagung am 03.05.2018, 09:00 – 10:30 Uhr, im Tagungshotel.


In diesem Workshop werden zentrale Fragen und Herausforderungen bei der Durchführung von Fallanalysen im Gesundheitswesen bearbeitet. Aus diesem Grund richtet sich das Angebot dieses Workshops explizit an diejenigen, die bereits Fallanalysen durchführen. In Gruppenarbeit und im kollegialen Dialog werden Fragen zu Methoden, der konkreten Durchführung einzelner Analyseschritte, den Rahmenbedingungen, der Evaluation von Fallanalysen etc. besprochen und Problemlösungen ausgetauscht. Bitte melden Sie sich an, da die Teilnehmerzahl für den Workshop begrenzt ist!

Moderation: Dipl. Psych. Angela Herold, Dr. med. Barbara Hoffmann, Dr. med. Marcus Rall


ANMELDUNG zum „Erfahrungsaustausch Fallanalyse“
Bitte melden Sie sich anhand des Anmeldeformulars bis 25.04.2018 an. Die Teilnehmerzahl ist begrenzt.

ANMELDEFORMULAR Workshop Fallanalyse

 

Die Teilnahme an o.g. Workshop ist kostenlos. Die Teilnahme an der Jahrestagung ist bitte gesondert und kostenpflichtig anzumelden unter Anmeldung-Jahrestagung.

Expertengruppe „Optimierung der Auswertung von behandlungsfehlerbedingten Patientenschäden in Deutschland“

Leitung: Dr. Ruh Hecker
Stellv. Leitung: Andreas Meyer
Konstituierende Sitzung: Oktober 2017

Auftrag: Die Expertengruppe entwickelt für das APS ein Positionspapier, das auf wesentliche Aspekte und die besondere Bedeutung bei der Sammlung und Analyse von Behandlungsfehlern hinweist, die Argumente für und gegen ein zentrales Behandlungsfehlerregister aufzeigt und für die Politik und die Registerhalter eine praktisch umsetzbare Entwicklung beschreibt.

Geplante Veröffentlichung: Anfang 2019

 

Sitzungsprotokolle

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AG Arzneimitteltherapiesicherheit

Organisatorisches

Leitung: Dr. Hanna Seidling und Dr. Ronja Woltersdorf
Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Ulrich Jaehde (ehem. Vorstandsmitglied)
Gründungsjahr: 2005
Nächste Sitzung: 13.07.2018, Köln

 

Hintergrund

Die Arbeitsgruppe hat zum Ziel die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) für Patienten zu verbessern. Drei von vier Bürgerinnen und Bürgern wenden in Deutschland regelmäßig Arzneimittel an. Die Risiken im Arzneimitteltherapieprozess sind mannigfaltig und können bei jedem Schritt zu Medikationsfehlern führen. Wir möchten alle am Arzneimitteltherapieprozess Beteiligten für das Thema der AMTS sensibilisieren und durch unsere Projekte darin unterstützen, AMTS als zentrale Aufgabe zu erkennen und umzusetzen. Es ist unsere Überzeugung, dass AMTS nur durch einen interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz erfolgreich gewährleistet werden kann, so dass wir in der Konsequenz ein Forum für den interdisziplinären Austausch bieten möchten. Im Rahmen dieser Kooperation entwickeln wir konkrete Werkzeuge und Maßnahmen für die Praxis, die gleichermaßen Patienten und Angehörige, Heilberufler und weitere, am Arzneimitteltherapieprozess Beteiligte adressieren.

 

Publikationen

veröffentlicht:

Handlungsempfehlung: Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus

Broschüre

Tipps für eine sichere Arzneimitteltherapie des BMG

Infoblatt

Tipps des APS zum häuslichen Umgang mit Arzneimitteln

Infoblatt

Medikamentenplan-Infoblatt 2016

Infoblatt

Handlungsempfehlung: Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln – Intravenöse Applikation von Vincristin sicherstellen

Broschüre

Handlungsempfehlung: Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln – Oral appliziertes Methotrexat

Broschüre

 

in der Entstehung/Bearbeitung:

– Handlungsempfehlung „Gute Verordnungspraxis“
– Merkblatt „Selbstmedikation“

 

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AG CIRS im ambulanten Sektor

Organisatorisches

Leitung: Marina Buchmann, KVWL
Stellvertretende Leitung: Dr. med. Anouk Siggelkow, Ärztekammer Niedersachsen
Vertreter für den APS-Vorstand: Hardy Müller
Gründungsjahr: 2017
Nächste Sitzung: wird noch bekannt gegeben

 

Hintergrund

Die Arbeitsgruppe wurde gegründet, um eine Handlungsempfehlung für die Einrichtung und den Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS) im ambulanten Sektor zu erstellen. Der APS Vorstand hat die Gründung der Arbeitsgruppe am 03.03.2017 beschlossen.  

Die Entwicklung der Handlungsempfehlung ist Teil des Projektes „CIRSforte – Projekt zur Fortentwicklung von Fehlerberichts- und Lernsystemen (CIRS) für die ambulante Versorgung zu einem implementierungsreifen System“ (siehe hier).

Das Projekt CIRSforte wird seit dem 1. April 2017 vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gefördert. In dem Projekt soll ermittelt werden, wie Nutzungsbarrieren überwunden und Praxisteams in der ambulanten Versorgung für die aktive Teilnahme an Fehlerberichts- und Lernsystemen gewonnen werden können. Zunächst wird durch Auswertung von Literatur und Befragungen ermittelt, was Praxisteams sowohl daran hindert als auch motiviert, an CIRS teilzunehmen. Aus den Ergebnissen werden Handlungsempfehlungen entwickelt, die anschließend von Ärztenetzen und anderen regionalen Verbünden getestet und evaluiert werden.

Konsortialführer des Projektes ist das Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main; die Konsortialpartner sind das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), das Wissenschaftliches Institut der Techniker Krankenkasse (WINEG) und das Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ); weitere Projektpartner sind die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) und die Asklepios-Kliniken GmbH.

Für die Erarbeitung der Handlungsempfehlung wurde eine APS Arbeitsgruppe eingerichtet und die konstituierende Sitzung fand am 1. Juni 2017 in Berlin statt.

Die Handlungsempfehlung sowie Arbeitsmaterialien und wurden am 12. April 2018 veröffentlicht.

 

Handlungsempfehlung und ArbeitsmaterIalIen

Handeln bevor etwas passiert.
Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen.

Download der Handlungsempfehlung

 

Die Arbeitsmaterialien sie sind ein Auszug aus den konsentierten Inhalten der Handlungsempfehlung und enthalten eine Kurzversion, einen Vorschlag zur Gestaltung einer Teambesprechung, ein Arbeitsblatt und eine Übersicht über Berichten und Lernen für mehr Patientensicherheit.

Download der Arbeitsmaterialien

Druckexemplare der Handlungsempfehlung können ab 07.05.2018 in der Geschäftsstelle des APS bestellt werden (max. 20 Stück pro Besteller; bitte per E-Mail an info@aps-ev.de).

 

In Videoclips erklärt der bekannte „Online-Arzt“ Dr. Johannes Wimmer kurz und anschaulich, warum sich Arztpraxen beteiligen sollten. Die Filme eignen sich für Praxen zur Einführung in das Thema.

Kurzfilm

Erklärfilm

 

Ansprechpartnerin

Dagmar Lüttel
Wissenschaftliche Mitarbeiterin – CIRSforte
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

Tel. +49 (0)30 5408 8522
Mobil +49 (0)176 2267 5990
E-Mail: luettel@aps-ev.de

 

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AG Digitalisierung und Patientensicherheit

Organisatorisches

Gründungsjahr: 2017
Konstituierende Sitzung: 03.05.2017, Berlin

Hintergrund

Die Digitalisierung ist in allen Lebensbereichen stark im Kommen und wird auch das gesamte Gesundheitswesen zunehmend erfassen. Welchen Einfluss die Digitalisierung auf die Patientensicherheit nimmt, wird in der neuen AG thematisiert. Es werden Schwerpunkte identifiziert und darauf abgestimmte Handlungsempfehlungen erarbeitet.

Die Arbeitsgruppe teilt sich in zwei Unter-Arbeitsgruppen (UAG) auf, um sowohl eine Handlungsempfehlung für die individuelle Ebene, sowie eine Expertise für die Behandler zu erstellen.

 

UAG „Mobile Anwendungen für Patienten“

UAG-Leitung: Britt Kaulen / stellvertretend: Prof. Guido Noelle
Vertreter für den APS-Vorstand: Marcel Weigand

Prominent sind mobile Anwendungen wie z. B. Apps zur gesundheitlichen Optimierung oder zur Unterstützung der medizinischen Behandlung. Ihr Angebot wächst zusehends, ohne dass der Verbraucher auf Anhieb erkennen kann, ob die Anwendung zu einer sichereren oder auch risikoreicheren Gesundheitsversorgung führen kann.
Die AG beschäftigt sich bei der Erstellung der Handlungsempfehlung mit folgenden Fragestellungen:
Wie erkennen Patienten Angebote , die die Patientensicherheit erhöhen? Wie kommt es zu einem sicheren Einsatz dieser Anwendungen, damit die angestrebten Ziele auch erreicht werden können?

Die Handlungsempfehlung soll Patienten dabei unterstützen mögliche Potentiale und Risiken von digitalen Anwendungen zu erkennen.

Der Entwurf der Handlungsempfehlung steht seit 12.02.2018 im Verabschiedungsprozess. Bis 12.03.2018 besteht die Möglichkeit zur Kommentierung durch die APS-Mitglieder.

Download Entwurf und Online-Kommentierung (Zugangsdaten für den Mitgliederbereich erforderlich)

 

UAG „Digitalisierung und Risikomanagement “

UAG-Leitung: Prof. Reinhard Strametz / stellvertretend: Dirk Jahn
Vertreter für den APS-Vorstand: Hardy Müller

Im klinischen Risikomanagement wird die Bedeutung der Digitalisierung heute noch nicht umfänglich abgebildet. Zu schnell wachsen die eHealth Angebote. Die mit der Digitalisierung einhergehenden Beanspruchungen der IT-Security und die möglichen Risiken für die Patientensicherheit sind daher nicht systematisch in RM-Systemen abgebildet.

Die UAG soll analysieren welche Anforderungen an das klinische Risikomanagement durch die zunehmende Digitalisierung entstehen und Beispiele benennen, wie das klinische Risikomanagement darauf reagieren könnte.

 

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AG Medizinprodukte assoziierte Risiken

Organisatorisches

Leitung: Prof. Dr.-Ing. Uvo Hölscher, Monika Rimbach-Schurig
Aktueller Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Claus-Dieter Heidecke
Gründungsjahr: 2009

 

Hintergrund

Über Häufigkeit und Art von unerwünschten Ereignissen, die beim Umgang mit Medizinprodukten auftreten können, ist bisher noch zu wenig bekannt. Die AG, die sich an alle interessierten Personen, insbesondere an Anwender und Hersteller von Medizinprodukten richtet, untersucht Risikofaktoren, die mit Medizinprodukten verbunden und durch die Verbesserung von Rahmenbedingungen, Prozessen und Anwendung beeinflussbar sind. Die AG erarbeitet Empfehlungen zur Verringerung Medizinprodukt-assoziierter Risiken.

Der Arbeitgsruppe gehören drei Unterarbeitsgruppen (UAG) an.

 

UAG Kleinlumige Schlauchverbinder

Leitung: Ralf Erdmann, Prof. Dr. Uvo Hölscher

Die UAG untersuchte Risikofaktoren, die mit der Umstellung der LUER-Verbinder seit Ende 2016 verbunden sind und hat eine Handlungsempfehlung für einen möglichst reibungslosen und risikoarmen Umstellungsprozess auf die neuen Konnektoren erstellt (siehe Publikationen). Die UAG wurde nach Fertigstellung dieses Arbeitsauftrags aufgelöst.

Unter der Leitung von Herrn Thilo Künnemann werden Erfahrungen des Umstellungsprozesses weiter ausgewertet und Lösungsmöglichkeiten für Problematiken angeboten. Nähere Informationen hierzu finden Sie unter http://luer-umstellung.aps-ev.de/

 

UAG Beschaffung

Leitung: Monika Rimbach-Schurig

Patientensicherheit im deutschen Gesundheitssystem gewinnt immer mehr an Stellenwert. Einerseits wird die Bevölkerung durch die Medien sensibilisiert, aber auch die Optimierung von Behandlungsprozessen im Krankenhaus und technische Innovationen führen dazu, immer mehr Patienten in immer kürzeren Zeiträumen zu behandeln. Der Einsatz von einer Vielzahl unterschiedlicher Medizinprodukten ist einer der treibenden Kräfte für eine gute und ökonomische Patientenbehandlung. Allerdings kommt es immer wieder zu Vorfällen, bei denen Patienten zu Schaden kommen. Deshalb hat sich die Unterarbeitsgruppe „Beschaffung“zum Ziel gesetzt, wichtige Aspekte eines sicheren Beschaffungsprozesses aufzuzeigen. In einem Positionspapier wird die UAG deren Ziele und die Problemstellungen beim Beschaffungsprozess vorstellen. Zudem wird die Bedeutung eines Qualitäts- und Risikomanagements beim Beschaffungsprozess aufgezeigt.

Zielgruppe: Geschäftsleitungen von Gesundheitseinrichtungen und Hersteller von Medizinprodukten, sowie Ein-/Verkäufer und Beschaffer

UAG Einweisung

Leitung: Dirk Jahn, Prof. Dr. Uvo Hölscher

Die UAG beschäftigte sich mit der Problematik in der Einweisung von Medizinprodukten bzw. deren Mängel in Vollständigkeit und Richtigkeit, organisatorischer Umsetzung, der Compliance der Anwender, den gesetzlichen Regelungen sowie der Auditierung von Einweisungen.

Die im April 2017 veröffentlichte Handlungsempfehlung zur Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte beschreibt den Ist-Zustand der Einweisungspraxis, die Vorgaben in Gesetzen, Verordnungen und Normen, gibt Empfehlungen zum Soll-Zustand und wie er erreicht werden kann und beschreibt, wie die Vollständigkeit und Effektivität von Einweisungen sichergestellt werden kann, um die Patientsicherheit zu stärken. Der Arbeitsauftrag der UAG ist damit abgeschlossen.

Publikationen

Handlungsempfehlung: Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte

Download

Handlungsempfehlung: Patientensicherheit durch Prävention medizinproduktassoziierter Risiken

Handlungsempfehlung: Hilfestellung zur Umstellung von Luer-Verbindern auf neue verwechslungssichere Verbinder

Beispielhafte Probleme während eines nicht abgeschlossenen Umstellungsprozesses von Luer-Verbindern auf nicht verwechslungssichere Verbinder

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Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Umstellung der Luer-Schlauchverbinder“ von Ralf Erdmann

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Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Situation: Verwechslung von LUER Verbindern“ von Priv. Doz. Dr. med. Darius Kubulus

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Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Umstellung der Luer-Schlauchverbinder, Erfahrungsbericht aus England“ von Jana Roeper

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Presseartikel: Kleinlumige Schlauchverbinder – Luer-Lock-Verbindungen werden neu genormt

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Presseartikel: Patientengefährdung durch Luer-Lock-Konnektoren – Zeit für Veränderungen

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Sitzungsprotokolle

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AG Notfall

Organisatorisches

Leitung: Dr. Alexandra Busemann, Martin Meilwes
Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Hartmut Siebert (ehem. Vorstand)
Gründungsjahr: 2014

Hintergrund

Die Qualität der Notfallversorgung, insbesondere vital gefährdeter Patienten, in Präklinik und Klinik hat unmittelbare Auswirkungen auf die Patientensicherheit und das weitere Ergebnis der Behandlung. Schadenauswertungen für den Bereich der klinischen Notfallversorgung, insbesondere hier zum Bereich der Versorgung in den Notaufnahmebereichen der Kliniken liegen von Seiten der Haftpflichtversicherungen vor und belegen einen Anstieg der Anspruchsstellungen auf einem relevanten Niveau (z. B. der Lenkungsgruppe vorliegende Schadenauswertung des Ecclesia Versicherungsdienstes).

Für den Bereich der präklinischen Notfallversorgung ist die Daten- und Studienlage zu Häufigkeiten von Schadenfällen und ihren Ursachen für den deutschsprachigen Raum deutlich eingeschränkter. Die vorliegenden Zahlen und empirischen Erfahrungen der Experten, aber auch vorliegende internationale Studien belegen die Relevanz des Themas für die Patientensicherheit.

Ein besonderer Aspekt ist die hohe Zahl verschiedener beteiligter Personen, Organisationen und Berufsgruppen (z. B. Niedergelassene Ärzte, Rettungsdienstorganisationen, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen, ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter etc.), die neben den fachlichen auch zu zusätzlichen organisatorischen und kommunikativen „Risikoschnittstellen“ führen.

Ziel ist es konkrete Handlungsempfehlungen (Flyer, Plakate, Kittelkarten, etc.) für Patienten und professionelle Helfer zu erarbeiten in Bezug auf ‚gefährdete Patienten’ in (unerkannten) Notfallsituationen. Bei der Früherkennung des akuten Notfalls (Lebensgefahr) soll der Fokus insbesondere auf organisatorischen, systemischen und Team behafteten Risiken liegen. Sie sollen aber nicht bestehende Leitlinien, bzw. SOPs der Fachgesellschaften und Verbände ersetzen, sondern diese komplementär dort ergänzen wo ein besonders hohes Risikopotential für übersehene lebensgefährliche Notfälle vorliegt (Sprachbarriere, Demenz, Kinder, alte Menschen, verkannte aber eigentlich typische Symptomatik, etc.)

 

Publikationen

in der Entstehung/Bearbeitung:

– MEMO Unerkannter Notfall