Arbeitsgruppen

AG Arzneimitteltherapiesicherheit

Organisatorisches

Leitung: Dr. Hanna Seidling und Dr. Ronja Woltersdorf
Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Ulrich Jaehde (ehem. Vorstandsmitglied)
Gründungsjahr: 2005
Nächste Sitzung: 05.05.2017, Berlin

 

Hintergrund

Die Arbeitsgruppe hat zum Ziel die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) für Patienten zu verbessern. Drei von vier Bürgerinnen und Bürgern wenden in Deutschland regelmäßig Arzneimittel an. Die Risiken im Arzneimitteltherapieprozess sind mannigfaltig und können bei jedem Schritt zu Medikationsfehlern führen. Wir möchten alle am Arzneimitteltherapieprozess Beteiligten für das Thema der AMTS sensibilisieren und durch unsere Projekte darin unterstützen, AMTS als zentrale Aufgabe zu erkennen und umzusetzen. Es ist unsere Überzeugung, dass AMTS nur durch einen interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz erfolgreich gewährleistet werden kann, so dass wir in der Konsequenz ein Forum für den interdisziplinären Austausch bieten möchten. Im Rahmen dieser Kooperation entwickeln wir konkrete Werkzeuge und Maßnahmen für die Praxis, die gleichermaßen Patienten und Angehörige, Heilberufler und weitere, am Arzneimitteltherapieprozess Beteiligte adressieren.

 

Publikationen

veröffentlicht:

Handlungsempfehlung: Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus

Broschüre

Tipps für eine sichere Arzneimitteltherapie des BMG

Infoblatt

Tipps des APS zum häuslichen Umgang mit Arzneimitteln

Infoblatt

Medikamentenplan-Infoblatt 2016

Infoblatt

Handlungsempfehlung: Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln – Intravenöse Applikation von Vincristin sicherstellen

Broschüre

Handlungsempfehlung: Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln – Oral appliziertes Methotrexat

Broschüre

 

in der Entstehung/Bearbeitung:

– Handlungsempfehlung „Gute Verordnungspraxis“
– Merkblatt „Selbstmedikation“

 

Sitzungsprotokolle

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AG Behandlungsfehlerregister

Organisatorisches

Leitung: RA Johannes Jaklin und Dr. Max Skorning
Vertreter für den APS-Vorstand: Dr. Christian Thomeczek
Gründungsjahr: 2006

 

Hintergrund

In Deutschland sind verschiedene Institutionen mit der Bearbeitung von Behandlungsfehlerfällen befasst. Die Erfassung und Archivierung von Behandlungsfehlerfällen erfolgt jeweils in eigner Zuständigkeit. Es ist das Ziel der Arbeitsgruppe Behandlungsfehlerregister, die vorhandenen Register für Zwecke der Fehlerprävention nutzbar zu machen.

Die Arbeitsgruppe hat deshalb einen Kerndatensatz verabschiedet, der eine Zusammenführung von Fallbeispielen aus verschiedenen Institutionen erlaubt. Mittelfristig ist ein kontinuierlicher und registerübergreifender Dialog geplant. In koordinierten Fallanalysen sollen Ursachen für die Entstehung von Fehlern identifiziert und Maßnahmen zu ihrer Vorbeugung entwickelt werden.

 

Im Auftrag der Arbeitsgruppe wurde außerdem das Projekt „simparteam“ iniziiert.

www.simparteam.de 

simparteam_Informationsflyer

 

Die Arbeitsgruppe wird nach Fertigstellung des Positionspapiers „Optimierung der Erfassung und Auswertung von Behandlungsfehlern in Deutschland“ im Frühjahr 2017 aufgelöst.

 

Sitzungsprotokolle

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AG Medizinprodukte assoziierte Risiken

Organisatorisches

Leitung: Prof. Dr.-Ing. Uvo Hölscher, Monika Rimbach-Schurig
Aktueller Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Claus-Dieter Heidecke
Gründungsjahr: 2009

 

Hintergrund

Über Häufigkeit und Art von unerwünschten Ereignissen, die beim Umgang mit Medizinprodukten auftreten können, ist bisher noch zu wenig bekannt. Die AG, die sich an alle interessierten Personen, insbesondere an Anwender und Hersteller von Medizinprodukten richtet, untersucht Risikofaktoren, die mit Medizinprodukten verbunden und durch die Verbesserung von Rahmenbedingungen, Prozessen und Anwendung beeinflussbar sind. Die AG erarbeitet Empfehlungen zur Verringerung Medizinprodukt-assoziierter Risiken.

Der Arbeitgsruppe gehören drei Unterarbeitsgruppen (UAG) an.

 

UAG Kleinlumige Schlauchverbinder

Leitung: Ralf Erdmann, Prof. Dr. Uvo Hölsch

Die UAG untersuchte Risikofaktoren, die mit der Umstellung der LUER-Verbinder seit Ende 2016 verbunden sind und hat eine Handlungsempfehlung für einen möglichst reibungslosen und risikoarmen Umstellungsprozess auf die neuen Konnektoren erstellt (siehe Publikationen). Die UAG wurde nach Fertigstellung dieses Arbeitsauftrags aufgelöst.

Unter der Leitung von Herrn Uvo Hölscher werden in der Arbeitsgemeinschaft Small-Bore Connectors des APS Erfahrungen des Umstellungsprozesses angefragt und Lösungsmöglichkeiten für Problematiken angeboten. Nähere Informationen hierzu finden Sie unter  https://www.fh-muenster.de/medizintechnik/patientensicherheit/luer-lock.php?p=11

UAG Beschaffung

Leitung: Monika Rimbach-Schurig

Patientensicherheit im deutschen Gesundheitssystem gewinnt immer mehr an Stellenwert. Einerseits wird die Bevölkerung durch die Medien sensibilisiert, aber auch die Optimierung von Behandlungsprozessen im Krankenhaus und technische Innovationen führen dazu, immer mehr Patienten in immer kürzeren Zeiträumen zu behandeln. Der Einsatz von einer Vielzahl unterschiedlicher Medizinprodukten ist einer der treibenden Kräfte für eine gute und ökonomische Patientenbehandlung. Allerdings kommt es immer wieder zu Vorfällen, bei denen Patienten zu Schaden kommen. Deshalb hat sich die Unterarbeitsgruppe „Beschaffung“zum Ziel gesetzt, wichtige Aspekte eines sicheren Beschaffungsprozesses aufzuzeigen. In einem Positionspapier wird die UAG deren Ziele und die Problemstellungen beim Beschaffungsprozess vorstellen. Zudem wird die Bedeutung eines Qualitäts- und Risikomanagements beim Beschaffungsprozess aufgezeigt.

Zielgruppe: Geschäftsleitungen von Gesundheitseinrichtungen und Hersteller von Medizinprodukten, sowie Ein-/Verkäufer und Beschaffer

UAG Einweisung

Leitung: Dirk Jahn, Prof. Dr. Uvo Hölscher

DIe UAG erstellt derzeit eine Handlungsempfehlung zur Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte.

Publikationen

Handlungsempfehlung: Patientensicherheit durch Prävention medizinproduktassoziierter Risiken

Handlungsempfehlung: Hilfestellung zur Umstellung von Luer-Verbindern auf neue verwechslungssichere Verbinder

Beispielhafte Probleme während eines nicht abgeschlossenen Umstellungsprozesses von Luer-Verbindern auf nicht verwechslungssichere Verbinder

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Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Umstellung der Luer-Schlauchverbinder“ von Ralf Erdmann

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Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Situation: Verwechslung von LUER Verbindern“ von Priv. Doz. Dr. med. Darius Kubulus

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Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Umstellung der Luer-Schlauchverbinder, Erfahrungsbericht aus England“ von Jana Roeper

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Presseartikel: Kleinlumige Schlauchverbinder – Luer-Lock-Verbindungen werden neu genormt

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Presseartikel: Patientengefährdung durch Luer-Lock-Konnektoren – Zeit für Veränderungen

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Sitzungsprotokolle

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AG Notfall

Organisatorisches

Leitung: Dr. Alexandra Busemann, Martin Meilwes
Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Hartmut Siebert (ehem. Vorstand)
Gründungsjahr: 2014
Nächste Sitzung: 28.03.2017, Berlin

 

Hintergrund

Die Qualität der Notfallversorgung, insbesondere vital gefährdeter Patienten, in Präklinik und Klinik hat unmittelbare Auswirkungen auf die Patientensicherheit und das weitere Ergebnis der Behandlung. Schadenauswertungen für den Bereich der klinischen Notfallversorgung, insbesondere hier zum Bereich der Versorgung in den Notaufnahmebereichen der Kliniken liegen von Seiten der Haftpflichtversicherungen vor und belegen einen Anstieg der Anspruchsstellungen auf einem relevanten Niveau (z. B. der Lenkungsgruppe vorliegende Schadenauswertung des Ecclesia Versicherungsdienstes).

Für den Bereich der präklinischen Notfallversorgung ist die Daten- und Studienlage zu Häufigkeiten von Schadenfällen und ihren Ursachen für den deutschsprachigen Raum deutlich eingeschränkter. Die vorliegenden Zahlen und empirischen Erfahrungen der Experten, aber auch vorliegende internationale Studien belegen die Relevanz des Themas für die Patientensicherheit.

Ein besonderer Aspekt ist die hohe Zahl verschiedener beteiligter Personen, Organisationen und Berufsgruppen (z. B. Niedergelassene Ärzte, Rettungsdienstorganisationen, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen, ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter etc.), die neben den fachlichen auch zu zusätzlichen organisatorischen und kommunikativen „Risikoschnittstellen“ führen.

Ziel ist es konkrete Handlungsempfehlungen (Flyer, Plakate, Kittelkarten, etc.) für Patienten und professionelle Helfer zu erarbeiten in Bezug auf ‚gefährdete Patienten’ in (unerkannten) Notfallsituationen. Bei der Früherkennung des akuten Notfalls (Lebensgefahr) soll der Fokus insbesondere auf organisatorischen, systemischen und Team behafteten Risiken liegen. Sie sollen aber nicht bestehende Leitlinien, bzw. SOPs der Fachgesellschaften und Verbände ersetzen, sondern diese komplementär dort ergänzen wo ein besonders hohes Risikopotential für übersehene lebensgefährliche Notfälle vorliegt (Sprachbarriere, Demenz, Kinder, alte Menschen, verkannte aber eigentlich typische Symptomatik, etc.)

 

Publikationen

in der Entstehung/Bearbeitung:

– MEMO Unerkannter Notfall