Glossar

Patientensicherheit wird definiert als „Abwesenheit unerwünschter Ereignisse“.

 

Für ein systematisches Verständnis sind untenstehende Schlüsselbegriffe grundlegend:

 

UNERWÜNSCHTES EREIGNIS

(engl.: adverse event): Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht.

Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein.

 

VERMEIDBARES UNERWÜNSCHTES EREIGNIS

(engl.: preventable adverse event): Ein unerwünschtes Ereignis, das vermeidbar ist.

 

KRITISCHES EREIGNIS

(engl.: critical incident): Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht.

 

FEHLER

(engl.: error): Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant.

Beinahe-Schaden (engl.: near miss):Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können.

Beispiel Wundinfektion

 

Ein Patient mit lebensbedrohlichen Schnittverletzungen wird in der Notaufnahme behandelt.

 

Szenario 1

Die Wunden sind verunreinigt und können nicht vollständig desinfiziert werden. Aufgrund der verunreinigten Wunden bleiben Bakterien zurück, es entsteht eine Entzündung.

 

Kommentar: Die Entzündung ist Folge der Verletzung und deshalb als krankheitsbedingte Komplikation zu werten; es liegt kein unerwünschtes Ereignis vor.

 

Szenario 2

Die Wunden sind verunreinigt, können aber vollständig desinfiziert werden und werden anschließend versorgt. Der Patient muss jedoch an anderer Stelle (z.B. Bauchraum) operiert werden, um eine „innere Blutung“ zu stillen. Trotz Einhaltung aller gültigen Hygienestandards kommt es einigen Tagen zu einer Infektion dieser Operationswunde. Der bakteriologische Abstrich zeigt einen positiven Befund.

 

Kommentar: Die Infektion beruht auf der zweiten Operation, also der Behandlung und stellt ein unerwünschtes Ereignis dar. Da ein Fehler, z.B. bei der Einhaltung der gültigen Hygienestandards ausgeschlossen werden kann, hätte das unerwünschte Ereignis nicht vermieden werden können.

 

Szenario 3

Die Wunden sind verunreinigt. Bei der Desinfektion werden die Hygienestandards nicht eingehalten. Es kommt zu einer Wundinfektion. Der bakteriologische Abstrich zeigt einen positiven Befund.

 

Kommentar: Das Nichteinhalten der Hygienestandards stellen einen Fehler im Behandlungsprozess dar. Im vorliegenden Beispiel ist dieser ein Auslöser für eine postoperative Wundinfektion. Es handelt sich um ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis.

 

Szenario 4

Die Wunden sind verunreinigt. Bei der Desinfektion werden die Hygienestandards nicht eingehalten. Trotz dieses Fehlers verheilen die Wunden verheilen gut, der Patient zeigt keine Symptome einer postoperativen Wundinfektion.

 

Kommentar: Die fehlende Desinfizierung stellt einen Fehler im Behandlungsprozess dar. Im vorliegenden Fall bleiben diese Fehler ohne Folgen für den Patienten: Obwohl die Hygienemaßnahmen nicht im geplanten Umfang durchgeführt wurden, entwickelt der Patient keine Wundinfektion. Es handelt sich um einen Beinaheschaden

Beispiel Arzneimittelallergie

 

Der Arzt verschreibt einem Patienten ein Antibiotikum.

 

Szenario 1

Im Rahmen des ärztlichen Aufklärungsgesprächs fragt der Arzt den Patienten, ob er gegen den Wirkstoff des Antibiotikums allergisch sei. Der Patient antwortet, dass er den Wirkstoff noch nie eingenommen hat und verneint die Frage. Nach einigen Tagen zeigt der Patient allergische Reaktionen.

 

Kommentar: Die Arzneimittelallergie ist eine unmittelbare Reaktion auf das Medikament und deshalb ein unerwünschtes Ereignis. Zum Zeitpunkt der Verschreibung war sie weder dem Arzt noch dem Patienten bekannt und wäre daher nicht vermeidbar gewesen.

 

Szenario 2

Im Rahmen des ärztlichen Aufklärungsgesprächs fragt der Arzt den Patienten, ob er gegen den Wirkstoff des Antibiotikums allergisch ist. Der offensichtlich stark schwerhörige Patient versteht die Frage nicht und gibt keine eindeutige Antwort. Ein leichtes Kopfneigen interpretiert der Arzt als Verneinung. Der Patient, der die Fragen des Arztes nicht vollständig versteht, ist durch die Situation stark abgelenkt und vergisst, den Arzt über die ihm bekannten Arzneimittelallergien zu informieren. Nach einigen Tagen zeigt der Patient allergische Reaktionen.

 

Kommentar: Die Arzneimittelallergie ist eine unmittelbare Reaktion auf das Medikament und deshalb ein unerwünschtes Ereignis. Im vorliegenden Fall hat der Arzt den Patienten nach bekannten Arzneimittelallergien befragt, es jedoch bei einer nicht eindeutigen Antwort belassen. Diese Abweichung vom geplanten Frage-Antwort-Schema stellt einen Fehler dar, der in Verbindung mit der fehlenden Auskunft des Patienten zur Verschreibung des falschen Medikaments führt. Deshalb handelt es sich um ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis.

 

Szenario 3

Im Rahmen früherer Behandlungen hat der Arzt den Patienten nach Arzneimittelallergien befragt und in seiner Akte vermerkt, dass keine Allergien bekannt sind. Da der Arzt den Patienten gut kennt, verzichtet er auf ein erneutes Fragen im Rahmen des Aufklärungsgesprächs.

 

Kommentar: Der Arzt handelt im vorliegenden Fall plausibel und nachvollziehbar. Wurde die Patientenakte jedoch vor längerer Zeit angelegt, sollten bestimmte Informationen von Zeit zu Zeit aktualisiert werden. Bei dieser Art der Dokumentation besteht deshalb die Gefahr, dass – unabhängig von einem Fehler – inzwischen bekannt gewordene Arzneimittelallergien unentdeckt bleiben. Es handelt sich daher um ein kritisches Ereignis.

 

Szenario 4

Im Rahmen des ärztlichen Aufklärungsgesprächs vergisst der Arzt den Patienten nach bekannten Arzneimittelallergien zu fragen und will dem Patienten ein Rezept für ein bestimmtes Antibiotikum ausstellen. Der Patient weiß, dass er auf bestimmte Wirkstoffe allergisch reagiert und fragt nach, ob in dem Präparat der Wirkstoff „xy“ enthalten sei. Der Arzt weiß jetzt, dass der Patient auf das Medikament allergisch reagieren würde und verschreibt ein anderes Antibiotikum.

 

Kommentar: Der Arzt vergisst, den Patienten nach bekannten Arzneimittelallergien zu fragen und macht einen Fehler. Durch das Nachfragen des Patienten erkennt er seinen Fehler und kann ihn rechtzeitig korrigieren. Es handelt sich um einen Beinaheschaden.