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Patientensicherheit: Best Practices als Prüfinhalte in der interprofessionellen Ausbildung – zur Verhinderung vermeidbarer Schäden und Schaffung eines konstruktiven Umgangs mit Fehlern in der Versorgung

Projekt „PANTHER“ fördert die Patientensicherheit

„PANTHER“ steht für „PAtieNTensicHERheit: Best Practices als Prüfinhalte in der interprofessionellen Ausbildung – zur Verhinderung vermeidbarer Schäden und Schaffung eines konstruktiven Umgangs mit Fehlern in der Versorgung.“

Patientensicherheit hat in den zurückliegenden Jahren national und international an Bedeutung gewonnen. In Deutschland haben Faktoren, wie die Etablierung von Berichtssystemen oder die Implementierung von Risikomanagement zwar zu einer gesteigerten Sensibilität für das Thema Patientensicherheit beigetragen – jedoch plädieren Studien für die frühestmögliche Aneignung von sicherheitsrelevantem Verhalten und einer Systemperspektive der Fehlerentstehung – beispielweise im Medizinstudium. Nach Einschätzungen von Organisationen des Patientenschutzes ist in den Prüfungen von Medizin-, Pharmazie- und Psychotherapiestudierenden das Thema „Patientensicherheit“ nur unzureichend abgebildet. Im Rahmen des Projektes werden systematisch nationale und internationale Best Practices der Ausbildung verschiedener Gesundheitsberufe analysiert und dargestellt. Dabei geht es insbesondere um die systematische Erfassung der Lernziele, Lehr- und Lernmittel sowie Lehrmethoden.

Ziel des Projektes ist es zum einen die untersuchten Best Practices zur Ausarbeitung von Prüfungsfragen innerhalb der medizinischen Ausbildung zu synthetisieren sowie die Entwicklung von Konzepten, die einen Transfer in die Prüfungen der pharmazeutischen und psychotherapeutischen Ausbildung ermöglichen.

Das Projekt wird für zwei Jahre mit einem Gesamtvolumen von 285.000 Euro vom Bundesministerium für Gesundheit gefördert und wird vom Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) als ausführende Einrichtung gemeinsam mit dem Aktionsbündnis Patientensicherheit geführt.

PANTHER ZWISCHENBERICHT

Projektleitung
Frau Professorin Dr. med. Jana Jünger (MME)

Stellvertretende Projektleitung
Herr Dr. med. Richard Lux (IMPP)

Unterstützende Einrichtung/Kooperationspartner
Dr. med. Ruth Hecker, Vorsitzende APS

Sophia Backa (wiss. Mitarbeiterin)
Tel. +49 (0)30 36 42 81 6-04
backa@aps-ev.de

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WEITERE INFORMATIONEN

www.forum-patientensicherheit.de/high5s

High 5s Toolboxen

SOP Vermeidung von Eingriffsverwechslung

SOP Medication Reconciliation

Erstmalig beim BDC erschienen: Trewendt C, Mehrmann L, Thomeczek C. Safety Clip: Ergebnisse aus dem High 5s-Projekt. Passion Chirurgie 2015 Oktober;5(10):Artikel 03_02.

Sänger S. Give me five – WHO-Projekt „Action on Patient Safety: High 5s“ auf der Zielgeraden (Interview mit Mehrmann L). QUALITAS 2015;(3): 34-35.

ALLGEMEINES

Auf der Homepage des KH-CIRS-Netzes D können Sie Ereignisse berichten, von denen Sie glauben, dass auch andere daraus lernen können. Bitte berichten Sie so genannte Beinahe-Schäden, also Ereignisse, bei denen der Patient/die Patientin letztendlich keinen Schaden genommen hat.

Das Berichtssystem veröffentlicht Fälle des Monats mit begleitenden Kommentaren und Tipps zur Vermeidung von fehlerhaften Ereignissen sowie als „alerts“ dringende Warnhinweise. Auf diese Weise leistes das Krankenhaus-CIRS-Netz-Deutschland einen Beitrag zur Förderung der Patientensicherheit im Krankenhaus. Inzwischen – Stand Juni 2012 – sind 90 Berichte eingegangen und 12 Fälle des Monats sind veröffentlicht worden.

PROJEKTTRÄGER

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)
Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)
Deutscher Pflegerat (DPR)

KONTAKT

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin – technische Umsetzung
TiergartenTower
Straße des 17. Juni 106-108
10623 Berlin

Andrea Sanguino Heinrich, MPH, Ärztin
Leitung des Bereichs CIRS

Tel: +49 (0)30 / 4005-2504
Fax: +49 (0)30 / 4005-27-2542
Email: KH-CIRS@azq.de
Internet: www.kh-cirs.de

WEITERE INFORMATIONEN

Website KH CIRS-Netz Deutschland
Aktueller Fall des Monats

Allgemeines

Das vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. und der medizinischen Fakultät der Universität Bonn gegründete Institut für Patientensicherheit (IfPS) führte im März und April 2010 eine systematische Befragung aller deutschen Krankenhäuser zum Einführungsstand des klinischen Risiko-Managements durch.

Stand der Dinge

Das Projekt ist inzwischen in der Detailauswertungs- bzw. Publikationsphase. Ein Abschlussbericht (2012) mit allen deskriptiven Ergebnissen dieser Befragung mit insgesamt 484 teilnehmenden Krankenhäusern steht zum Download zur Verfügung.

Ziele

Zum einen sollte erstmalig eine detaillierte nationale Erhebung in deutschen Krankenhäusern (über 50 Betten, Betriebsstättenebene, inkl. psychiatrischer Kliniken) zum Einführungsstand des klinischen Risiko-Managements stattfinden.

Zum anderen sollte die Weiterentwicklung der Krankenhäuser auf diesem Gebiet dadurch gefördert werden, dass jedes teilnehmende Haus auf Wunsch einen individuellen Report erhielt, aus dem der eigenen Stand im Vergleich zu Häusern von ähnlicher Größe und Versorgungstyp hervorgeht.

Beteiligte

Neben dem Aktionsbündnis Patientensicherheit haben 2010 renommierte Organisationen wie die Bundesärztekammer, der Deutsche Pflegerat und die Deutsche Krankenhausgesellschaft zur Beteiligung an der Studie aufrufen. Von März bis Juni 2010 fand die Befragung in drei Erhebungswellen statt. Das IfPS hat in diesem Vorhaben mit dem Deutschen Krankenhausinstitut e.V. (DKI) zusammengearbeitet, das als Vertrauensstelle für die befragten Krankenhäuser fungierte und dem einzig die genaue Identität der teilnehmenden Krankenhäuser bekannt war.

Vorgehensweise

Das in dem Projekt eingesetzte Instrument (siehe Anhang im Abschlussbericht) fragte in Anlehnung an einen Fragebogen, den die ETH Zürich und die Hochschule Luzern –Wirtschaft 2007/2008 in der Schweiz für eine dortige nationale Erhebung entwickelt haben, auf detailliertem Niveau nach den Strategien, Zielen und Strukturen des kRMs

• der Nutzung externer Unterstützung und Beratung,
• den Methoden der Risikoinformationssammlung,
• dabei speziell nach CIRS (Critical Incident Reporting System),
• Verfahren der Analyse von klinischen Risiken,
• konkreten Maßnahmen zur Verminderung von Risiken,
• Methoden der Risikoüberwachung,
• der Dokumentation und Darlegung der kRM-Aktivitäten,
• Verbesserungs- und Fortbildungsbedarf sowie
• erkannten klinischen Risikoschwerpunkten.

Finanzierung

Das Projekt wurde dem APS e.V. vom AOK-Bundesverband im Rahmen der Förderung des Instituts für Patientensicherheit in Auftrag gegeben und finanziert.

Ansprechpartner

Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn
Stiftsplatz 12, 53111 Bonn
Tel.: +49 / 30 / 346 46 2226

Weitere Informationen

Abschlussbericht

ALLGEMEINES

Auf die Initiative der „Patient Safety and Quality of Care Working Group“ (PSQCWG) hin wurde ein vorläufig auf 2,5 Jahre Laufzeit befristetes und von der EU-Kommission und von der EAHC (European Agency for Health and comsumers) gefördertes Projekt – „European Union Network for Patient Safety“ (EUNetPaS) – auf den Weg gebracht, das sich auf die Förderung von Maßnahmen zur Steigerung der Patientensicherheit in den EU-Ländern konzentriert (Laufzeit Februar 2008 bis Juli 2010).

BASIS UND ZIEL

Basis der Arbeit des Projektes EUNetPaS ist die Vernetzung der Akteure mit dem Ziel, den Informationstransfer zwischen den EU-Ländern zu fördern und Möglichkeiten des Länder-übergreifenden aktiven Voneinander-Lernens zu schaffen. Alle 27 EU-Mitgliedsstaaten bringen ihre Informationen und Erfahrungen mit Aktivitäten im Bereich Patientensicherheit ein und arbeiten gemeinsam an Empfehlungen und Lösungsvorschlägen zu den Themen

Etablierung von Fehlerlernsystemen,
Steigerung der Sicherheitskultur,
Arzneimitteltherapiesicherheit sowie
Aus-, Fort- und Weiterbildung (Education and Training).

Außerdem ist es Ziel des Projektes, dass in jedem der 27 Mitgliedstaaten ein nationales Netzwerk aufgebaut wird, in dem sich die Ansprechpartner in den Ländern zusammen schließen und die Informationen so gebündelt und leichter für alle Interessierten zur Verfügung gestellt werden können.

NETZWERKE UND PLATTFORMEN

Zwischenzeitlich sind in folgenden Ländern – neben dem APS in Deutschland als Vorreiter – nationale Netzwerke und Plattformen mit dem Fokus auf Patientensicherheit aufgebaut worden:

Belgien
Dänemark
Finnland
Frankreich
Griechenland
Großbritannien
Irland
Österreich
Polen
Schweden
Spanien

WEITERE INFORMATIONEN

 Website:

www.eunetpas.eu

Alle Informationen, die über dieses Projekt EU-weit generiert werden, sollen im Jahr 2010 über die Projekthomepage www.eunetpas.eu bereitgestellt werden.
Als zentraler Ansprechpartner für Deutschland ist das APS als sogenannter „National Contact Point“ an EUNetPaS beteiligt. Die operative Umsetzung der Projektarbeit hat die Ärztekammer Berlin als Projektpartner übernommen. Die inhaltliche Beteiligung am Projekt beschränkt sich auf das Thema Aus-, Fort- und Weiterbildung für Patientensicherheit.

Als aktueller Stand (Dezember 2009) bezogen auf diesen Themenschwerpunkt lässt sich zusammenfassen, dass der langwierige Prozess der Erstellung einer Entwurfsfassung einer sogenannten „Guideline“ im Januar 2010 abgeschlossen sein wird. Die „Guideline“ erhebt den Anspruch, relevante Eckpunkte zu definieren, die praktische Hilfestellung bei der Konzeption, Durchführung, Evaluation und Auswahl von Aus-/ Fort- und Weiterbildungsangeboten geben.
Im Frühjahr 2010 wird die „Guideline“ einer auf die Projektbeteiligten bezogenen Konsultations- und Kommentierungsphase unterzogen.

ZWISCHENFAZIT

Als positives Zwischenfazit von EUNetPaS lässt sich feststellen, dass sich alle EU-Mitgliedsstaaten aktiv einbringen und Strukturen für einen Wissenstransfer – wer macht was und wie in Europa? – aufgebaut werden.