Abgeschlossene Arbeitsgruppen
Die folgenden Arbeitsgruppen sind bereits abgeschlossen:
AG Aktualisierung der APS-Handlungsempfehlung „Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte“
Organisatorisches
Leitung: Dirk Jahn
Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Reinhard Strametz
Konstituierende Sitzung: 01/2020
Hintergrund
Die im Frühjahr 2017 veröffentlichte Handlungsempfehlung „Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte“ der AG Medizinprodukte assoziierte Risiken (MPaR) wird in dieser Arbeitsgruppe auf Aktualisierungsbedarf geprüft und entsprechend überarbeitet.
Hier können Sie die aktualisierte Handlungsempfehlung herunterladen:
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG Aktualisierung Lernzielkatalog
Organisatorisches
Leitung: Dr. Alexandra Busemann und Barbara Hoffmann
Vertreter für den APS-Vorstand: Petra Blumenberg
Konstituierende Sitzung: 01/2020
Hintergrund
Die Betreuung kranker oder hilfsbedürftiger Menschen wird immer komplexer. Gleichzeitig ist die Qualität und Sicherheit der Versorgung stark abhängig von den Strukturen, Prozessen und den Kompetenzen der Mitarbeitenden in den Einrichtungen der Gesundheitsversorgung. Patientensicherheit wird gelernt und beginnt im Kopf. Je höher die Kompetenz der Beteiligten in Bezug auf sicherheitsrelevante Situationen und Faktoren ist, desto besser ist die Teamleistung und die Patientenversorgung.
Bereits 2014 hatte das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. einen Lernzielkatalog für Kompetenzen in der Patientensicherheit herausgegeben und damit einen Grundstein für eine erfolgreiche Umsetzung von Patientensicherheitsmaßnahmen wie Team- und Kommunikationstraining, Fehlerberichtsystemen und OP- Checklisten gelegt.
Die APS-Arbeitsgruppe „Aktualisierung Lernzielkatalog“, die sich aus Vertretern ganz unterschiedlicher Berufsgruppen zusammensetzt, hat es sich zur Aufgabe gemacht, den Katalog zu überarbeiten und an den aktuellen Stand von Erfahrung und Wissenschaft anzupassen.
Die Arbeitsgruppe nimmt keine neuen Mitglieder mehr auf.
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG CIRS / Berichts- und Lernsystem
Organisatorisches
Leitung: Dr. Maria Cartes, MBA, MHM, HRM, Medizinische Hochschule Hannover / Ingo Gurcke, Marsh Medical Consulting GmbH
Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Ulrich Jaehde (ehem. Vorstandsmitglied)
Gründungsjahr: 2015
Hintergrund
Berichts- und Lernsysteme – oder auch Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) – sind aus der deutschen Krankenhauslandschaft nicht mehr wegzudenken. Auch auf der Gesetzgebungsebene sind sie als wichtige Instrumente des klinischen Risikomanagements etabliert. Die Arbeitsgruppe entwickelt eine Aktualisierung der APS-Empfehlung aus dem Jahre 2007 und erweitert diese um den wichtigen Aspekt des erfolgreichen dauerhaften Betriebs eines CIRS in einer stationären Einrichtung.
Handlungsempfehlung: Einrichtung und erfolgreicher Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS)
veröffentlicht: September 2016
AG CIRS im ambulanten Sektor
Organisatorisches
Leitung: Marina Buchmann, KVWL
Stellvertretende Leitung: Dr. med. Anouk Siggelkow, Ärztekammer Niedersachsen
Vertreter für den APS-Vorstand: Hardy Müller
Gründungsjahr: 2017
Hintergrund
Die Arbeitsgruppe wurde gegründet, um eine Handlungsempfehlung für die Einrichtung und den Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS) im ambulanten Sektor zu erstellen. Der APS Vorstand hat die Gründung der Arbeitsgruppe am 03.03.2017 beschlossen.
Die Entwicklung der Handlungsempfehlung ist Teil des Projektes „CIRSforte – Projekt zur Fortentwicklung von Fehlerberichts- und Lernsystemen (CIRS) für die ambulante Versorgung zu einem implementierungsreifen System“ (siehe hier).
Das Projekt CIRSforte wird seit dem 1. April 2017 vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gefördert. In dem Projekt soll ermittelt werden, wie Nutzungsbarrieren überwunden und Praxisteams in der ambulanten Versorgung für die aktive Teilnahme an Fehlerberichts- und Lernsystemen gewonnen werden können. Zunächst wird durch Auswertung von Literatur und Befragungen ermittelt, was Praxisteams sowohl daran hindert als auch motiviert, an CIRS teilzunehmen. Aus den Ergebnissen werden Handlungsempfehlungen entwickelt, die anschließend von Ärztenetzen und anderen regionalen Verbünden getestet und evaluiert werden.
Konsortialführer des Projektes ist das Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main; die Konsortialpartner sind das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), das Wissenschaftliches Institut der Techniker Krankenkasse (WINEG) und das Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ); weitere Projektpartner sind die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) und die Asklepios-Kliniken GmbH.
Für die Erarbeitung der Handlungsempfehlung wurde eine APS Arbeitsgruppe eingerichtet und die konstituierende Sitzung fand am 1. Juni 2017 in Berlin statt.
Die Handlungsempfehlung sowie Arbeitsmaterialien wurden am 12. April 2018 veröffentlicht.
Handlungsempfehlung und ArbeitsmaterIalIen
Handeln bevor etwas passiert.
Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen.
Download der Handlungsempfehlung
Extrahierte Anhänge aus der Handlungsempfehlung:
Zusätzlich wurden Arbeitsmaterialien erstellt. Sie sind ein Auszug aus den konsentierten Inhalten der Handlungsempfehlung und enthalten eine Kurzversion, einen Vorschlag zur Gestaltung einer Teambesprechung, ein Arbeitsblatt und eine Übersicht über Berichten und Lernen für mehr Patientensicherheit.
Download der Arbeitsmaterialien
Extrahierte Anhänge aus den Arbeitsmaterialien:
Druckexemplare der Handlungsempfehlung und der Arbeitsmaterialien können in der Geschäftsstelle des APS bestellt werden (max. 20 Stück pro Besteller; bitte per E-Mail an info@aps-ev.de).
Außerdem wurden Videoclips produziert, die erklären, warum und wieso Berichts- und Lernsysteme sinnvoll sind. Der bekannte „Online-Arzt“ Dr. Johannes Wimmer erklärt kurz und anschaulich, warum sich Arztpraxen beteiligen sollten. Die Filme eignen sich für Sie und Ihr Praxisteam zur Einführung in das Thema.
Kurzfilm:
Erklärfilm:
Ansprechpartnerin
Dagmar Lüttel
Wissenschaftliche Mitarbeiterin – CIRSforte
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Tel. +49 (0)30 5408 8522
Mobil +49 (0)176 2267 5990
E-Mail: luettel@aps-ev.de
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG Initiative zur Infektionsprävention in der ambulanten Versorgung (IPAV)
Organisatorisches
Leitung: Dr. Tobias Kramer
Stellvertretende Leitung: Dr. Silvia Petal-Opel
Vertreter für den APS-Vorstand: Hedwig Francois-Kettner
Gründungsjahr: 2018
Hintergrund
Eine zunehmende Versorgung von zum Teil schwerkranken Patienten und deutlich invasivere Behandlungen finden vermehrt auch in ambulanten Versorgungseinrichtungen statt. Hierbei besteht ein mit der stationären Versorgung vergleichbares Risiko für die Patienten, eine Infektion durch die medizinischen Maßnahmen zu erleiden. Bisher sind evidenzbasierte Präventionsmaßnahmen nur teilweise etabliert.
Das APS kann hier mit einer Handlungsempfehlung
– auf die Wichtigkeit bestehender Empfehlungen hinweisen
– die Leiter der Einrichtungen der ambulanten Medizin auffordern sich an der „Aktion Saubere Hände“ zu beteiligen
– zur Umsetzung der Richtlinien auffordern ebenso wie zur Nutzung der zur Verfügung stehenden Mess- und Interventionsinstrumente
Publikationen
Handlungsempfehlung „Hygiene in der Arztpraxis. Infektionsprävention in der ambulanten Versorgung“
DOWNLOAD HYGIENE IN DER ARZTPRAXIS
Patienteninformation „Infektionen vermeiden – aber wie?“
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
Mit freundlicher Unterstützung von 
AG Digitalisierung und Patientensicherheit
Organisatorisches
Gründungsjahr: 2017
Konstituierende Sitzung: 03.05.2017, Berlin
Hintergrund
Die Digitalisierung ist in allen Lebensbereichen stark im Kommen und wird auch das gesamte Gesundheitswesen zunehmend erfassen. Welchen Einfluss die Digitalisierung auf die Patientensicherheit nimmt, wird in der neuen AG thematisiert. Es werden Schwerpunkte identifiziert und darauf abgestimmte Handlungsempfehlungen erarbeitet.
Die Arbeitsgruppe teilt sich in zwei Unter-Arbeitsgruppen (UAG) auf, um sowohl eine Handlungsempfehlung für die individuelle Ebene, sowie eine Expertise für die Behandler zu erstellen.
UAG „Mobile Anwendungen für Patienten“
UAG-Leitung: Britt Kaulen / stellvertretend: Prof. Guido Noelle
Vertreter für den APS-Vorstand: Marcel Weigand
Prominent sind mobile Anwendungen wie z. B. Apps zur gesundheitlichen Optimierung oder zur Unterstützung der medizinischen Behandlung. Ihr Angebot wächst zusehends, ohne dass der Verbraucher auf Anhieb erkennen kann, ob die Anwendung zu einer sichereren oder auch risikoreicheren Gesundheitsversorgung führen kann.
Die AG beschäftigt sich bei der Erstellung der Handlungsempfehlung mit folgenden Fragestellungen:
Wie erkennen Patienten Angebote , die die Patientensicherheit erhöhen? Wie kommt es zu einem sicheren Einsatz dieser Anwendungen, damit die angestrebten Ziele auch erreicht werden können?
Die Handlungsempfehlung soll Patienten dabei unterstützen mögliche Potentiale und Risiken von digitalen Anwendungen zu erkennen.
UAG „Digitalisierung und Risikomanagement “
UAG-Leitung: Prof. Reinhard Strametz / stellvertretend: Dirk Jahn
Vertreter für den APS-Vorstand: Hardy Müller
Im klinischen Risikomanagement wird die Bedeutung der Digitalisierung heute noch nicht umfänglich abgebildet. Zu schnell wachsen die eHealth Angebote. Die mit der Digitalisierung einhergehenden Beanspruchungen der IT-Security und die möglichen Risiken für die Patientensicherheit sind daher nicht systematisch in RM-Systemen abgebildet.
Die UAG soll analysieren welche Anforderungen an das klinische Risikomanagement durch die zunehmende Digitalisierung entstehen und Beispiele benennen, wie das klinische Risikomanagement darauf reagieren könnte.
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG Medizinprodukte assoziierte Risiken
Organisatorisches
Leitung: Prof. Dr.-Ing. Uvo Hölscher, Monika Rimbach-Schurig
Aktueller Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Reinhard Strametz
Gründungsjahr: 2009
Hintergrund
Über Häufigkeit und Art von unerwünschten Ereignissen, die beim Umgang mit Medizinprodukten auftreten können, ist bisher noch zu wenig bekannt. Die AG, die sich an alle interessierten Personen, insbesondere an Anwender und Hersteller von Medizinprodukten richtet, untersucht Risikofaktoren, die mit Medizinprodukten verbunden und durch die Verbesserung von Rahmenbedingungen, Prozessen und Anwendung beeinflussbar sind. Die AG erarbeitet Empfehlungen zur Verringerung Medizinprodukt-assoziierter Risiken.
Der Arbeitgsruppe gehören drei Unterarbeitsgruppen (UAG) an:
UAG Beschaffung
Leitung: Monika Rimbach-Schurig
Patientensicherheit im deutschen Gesundheitssystem gewinnt immer mehr an Stellenwert. Einerseits wird die Bevölkerung durch die Medien sensibilisiert, aber auch die Optimierung von Behandlungsprozessen im Krankenhaus und technische Innovationen führen dazu, immer mehr Patienten in immer kürzeren Zeiträumen zu behandeln. Der Einsatz von einer Vielzahl unterschiedlicher Medizinprodukten ist einer der treibenden Kräfte für eine gute und ökonomische Patientenbehandlung. Allerdings kommt es immer wieder zu Vorfällen, bei denen Patienten zu Schaden kommen. Deshalb hat sich die Unterarbeitsgruppe „Beschaffung“zum Ziel gesetzt, wichtige Aspekte eines sicheren Beschaffungsprozesses aufzuzeigen. In einem Positionspapier wird die UAG deren Ziele und die Problemstellungen beim Beschaffungsprozess vorstellen. Zudem wird die Bedeutung eines Qualitäts- und Risikomanagements beim Beschaffungsprozess aufgezeigt.
Zielgruppe: Geschäftsleitungen von Gesundheitseinrichtungen und Hersteller von Medizinprodukten, sowie Ein-/Verkäufer und Beschaffer
UAG Kleinlumige Schlauchverbinder
Leitung: Ralf Erdmann, Prof. Dr. Uvo Hölscher
Die UAG untersuchte Risikofaktoren, die mit der Umstellung der LUER-Verbinder seit Ende 2016 verbunden sind und hat eine Handlungsempfehlung für einen möglichst reibungslosen und risikoarmen Umstellungsprozess auf die neuen Konnektoren erstellt (siehe Publikationen). Die UAG wurde nach Fertigstellung dieses Arbeitsauftrags aufgelöst.
Unter der Leitung von Herrn Thilo Künnemann werden Erfahrungen des Umstellungsprozesses weiter ausgewertet und Lösungsmöglichkeiten für Problematiken angeboten. Nähere Informationen hierzu finden Sie unter http://luer-umstellung.aps-ev.de/
UAG Einweisung
Leitung: Dirk Jahn, Prof. Dr. Uvo Hölscher
Die UAG beschäftigte sich mit der Problematik in der Einweisung von Medizinprodukten bzw. deren Mängel in Vollständigkeit und Richtigkeit, organisatorischer Umsetzung, der Compliance der Anwender, den gesetzlichen Regelungen sowie der Auditierung von Einweisungen.
Die im April 2017 veröffentlichte Handlungsempfehlung zur Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte beschreibt den Ist-Zustand der Einweisungspraxis, die Vorgaben in Gesetzen, Verordnungen und Normen, gibt Empfehlungen zum Soll-Zustand und wie er erreicht werden kann und beschreibt, wie die Vollständigkeit und Effektivität von Einweisungen sichergestellt werden kann, um die Patientsicherheit zu stärken. Der Arbeitsauftrag der UAG ist damit abgeschlossen.
Publikationen
Handlungsempfehlung: Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte
Handlungsempfehlung: Patientensicherheit durch Prävention medizinproduktassoziierter Risiken
Handlungsempfehlung: Hilfestellung zur Umstellung von Luer-Verbindern auf neue verwechslungssichere Verbinder
Beispielhafte Probleme während eines nicht abgeschlossenen Umstellungsprozesses von Luer-Verbindern auf nicht verwechslungssichere Verbinder
Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Umstellung der Luer-Schlauchverbinder“ von Ralf Erdmann
Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Situation: Verwechslung von LUER Verbindern“ von Priv. Doz. Dr. med. Darius Kubulus
Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Umstellung der Luer-Schlauchverbinder, Erfahrungsbericht aus England“ von Jana Roeper
Presseartikel: Kleinlumige Schlauchverbinder – Luer-Lock-Verbindungen werden neu genormt
Presseartikel: Patientengefährdung durch Luer-Lock-Konnektoren – Zeit für Veränderungen
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG Notfall
Organisatorisches
Leitung: Dr. Alexandra Busemann, Martin Meilwes
Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Hartmut Siebert (ehem. Vorstand)
Gründungsjahr: 2014
Hintergrund
Die Qualität der Notfallversorgung, insbesondere vital gefährdeter Patienten, in Präklinik und Klinik hat unmittelbare Auswirkungen auf die Patientensicherheit und das weitere Ergebnis der Behandlung. Schadenauswertungen für den Bereich der klinischen Notfallversorgung, insbesondere hier zum Bereich der Versorgung in den Notaufnahmebereichen der Kliniken liegen von Seiten der Haftpflichtversicherungen vor und belegen einen Anstieg der Anspruchsstellungen auf einem relevanten Niveau (z. B. der Lenkungsgruppe vorliegende Schadenauswertung des Ecclesia Versicherungsdienstes).
Für den Bereich der präklinischen Notfallversorgung ist die Daten- und Studienlage zu Häufigkeiten von Schadenfällen und ihren Ursachen für den deutschsprachigen Raum deutlich eingeschränkter. Die vorliegenden Zahlen und empirischen Erfahrungen der Experten, aber auch vorliegende internationale Studien belegen die Relevanz des Themas für die Patientensicherheit.
Ein besonderer Aspekt ist die hohe Zahl verschiedener beteiligter Personen, Organisationen und Berufsgruppen (z. B. Niedergelassene Ärzte, Rettungsdienstorganisationen, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen, ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter etc.), die neben den fachlichen auch zu zusätzlichen organisatorischen und kommunikativen „Risikoschnittstellen“ führen.
Ziel ist es konkrete Handlungsempfehlungen (Flyer, Plakate, Kittelkarten, etc.) für Patienten und professionelle Helfer zu erarbeiten in Bezug auf ‚gefährdete Patienten’ in (unerkannten) Notfallsituationen. Bei der Früherkennung des akuten Notfalls (Lebensgefahr) soll der Fokus insbesondere auf organisatorischen, systemischen und Team behafteten Risiken liegen. Sie sollen aber nicht bestehende Leitlinien, bzw. SOPs der Fachgesellschaften und Verbände ersetzen, sondern diese komplementär dort ergänzen wo ein besonders hohes Risikopotential für übersehene lebensgefährliche Notfälle vorliegt (Sprachbarriere, Demenz, Kinder, alte Menschen, verkannte aber eigentlich typische Symptomatik, etc.)
Publikationen
– MEMO Unerkannter Notfall
– Positionspapier auf Grundlage des Entwurfs MEMO Unerkannter Notfall
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG SEPSIS
Organisatorisches
Leitung: Prof. Dr. Dr. Rainer Petzina und Dr. Antje Erler
Vertreter für den APS-Vorstand: Dr. Ruth Hecker
Konstituierende Sitzung: 11/2018
Ziel der AG Sepsis des APS ist die nachhaltige Reduzierung der Sepsissterblichkeit in Deutschland durch eine Aufklärung und Befähigung von Patienten, Angehörigen und der allgemeinen Bevölkerung sowie des gesamten medizinischen Fachpersonals im ambulanten und stationären Bereich. Das frühzeitige Erkennen von oftmals unspezifischen Sepsissymptomen (leichte Bewusstseinsänderung, Kurzatmigkeit, niedriger Blutdruck usw.) und die adäquate rechtzeitige Einleitung einer qualitätsgesicherten Therapie stehen im Fokus der AG Sepsis.
In drei Unterarbeitsgruppen werden Handlungsempfehlungen für Laien (Betroffene, Angehörige, Bevölkerung), für medizinisch-pflegerische und therapeutische Berufsgruppen, sowie für Entscheider im Gesundheitswesen erarbeitet, die jeweils zielgruppenspezifische Informationen enthalten und gleichzeitig inhaltlich aufeinander abgestimmt sind. Dabei kann auf Vorarbeiten der KBV im ambulanten Bereich und des Deutschen Qualitätsbündnisses Sepsis im stationären Bereich, sowie auf Patientenmaterialien der Sepsis-Stiftung und der deutschen Sepsis-Hilfe aufgebaut werden.
Publikationen
Patienteninformation „Sepsis geht alle an! Was Sie darüber wissen sollten“
Handlungsempfehlung „Sepsis geht alle an! Handlungsempfehlung für Ärztinnen und Ärzte, Pflegekräfte und Angehörige anderer Gesundheitsberufe“
Handlungsempfehlung „Sepsis geht alle an! Handlungsempfehlung für das Management im Gesundheitswesen“
Expertengruppe UDI
Die Expertengruppe wurde im Sommer 2016 ins Leben gerufen, um eine Handlungsempfehlung zur Förderung der Patientensicherheit bei der Anwendung von Medizinprodukten zu erstellen, die sich speziell mit dem Thema „Bessere Identifikation und besser verfügbare Begleitdaten“ befasst.
Leitung: Dr.-med. Hajo Reißmann, Leiter der Stabsstelle Medizinischer Sachbedarf des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein
Vertretung für den APS-Vorstand: Hedwig Francois-Kettner
Gründungsjahr: 2016
abgeschlossen im Oktober 2017
Erstellte Handlungsempfehlung
Patientensicherheit bei der Anwendung von Medizinprodukten fördern: Eindeutige Identifikation und jederzeit verfügbare Begleitinformationen gewährleisten
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
Expertengruppe IPI
Infektion – Prävention – Initiative (IPI)
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat seit Beginn 2015 mit folgenden Partnern die „Infektion-Prävention-Initiative (IPI)“ ins Leben gerufen.
- Aktion Saubere Hände (ASH)
- Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM)
- Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI)
- Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
- Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)
- Deutsche Pflegerates (DPR)
- Deutsche Sepsis Gesellschaft e.V.
- Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV)
- Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin (GHUP)
- Kompetenznetz Sepsis (SEPNET)
Gemeinsam diskutiert die IPI Themen der Patientensicherheit insbesondere bei der Infektionsvermeidung und erarbeiten Lösungsvorschläge dazu. Der „10-Punkte-Plan zur Vermeidung behandlungsassoziierter Infektionen und Antibiotika-Resistenzen“ des Bundesministeriums für Gesundheit vom März 2015 wird von der IPI sehr begrüßt. Die IPI hat bereits einzelne Punkte des 10-Punkte-Plans des BMG kommentiert. Ziel war und ist es, dem BMG und der Politik in den Bundesländern Lösungsvorschläge zu präsentieren.
- Stellungnahme zur „Verpflichtenden Fortbildung“ vom 15.12.2016
- Stellungnahme zur Erfassung von vermeidbaren Todesfällen durch nosokomiale Infektionen vom 14.03.2016
- Stellungnahme zu Infektionsprävention und Pflegepersonalausstattung vom 18.09.2015
- Stellungnahme zu MRSA-Screening vom 03.03.2015
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
Expertengruppe Fallanalyse
Organisatorisches
Leitung: Angela Herold
Vertretung für den APS-Vorstand: Dr. Barbara Hoffmann
Gründungsjahr: 2017
Hintergrund
Im klinischen Risikomanagement werden eine Reihe von Instrumenten eingesetzt, die zunächst der Identifikation von Risiken dienen: Sammlung von Schadenfällen, CIRS, Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, Patientenbeschwerden u. a.. Identifizierte Fälle oder Risiken müssen dann im Weiteren analysiert werden, um Ursachen und beitragende Faktoren zu erkennen und um von den Ergebnissen der Analyse effektive Maßnahmen zur Risikoreduktion ableiten zu können. Diese Analysen sollten einer fundierten Methode folgen, um tatsächlich relevante ursächliche Faktoren identifizieren zu können und um zudem verlässlich und transparent für alle Beteiligten zu sein.
Ziele
Das APS möchte mit einer Handlungsempfehlung· den zu Analysen verpflichteten Einrichtungen die notwendige Orientierung bieten und die Qualifizierung der Durchführenden und die Häufigkeit und die Ergebnisse der Analysen verbessern. Die primäre Zielgruppe sind die Mitarbeiter und (klinischen) Führungskräfte der Einrichtungen der Patientenversorgung, die Analysen durchführen sollen, in diesen Einrichtungen vor allem die Mitarbeiter der Leitungsebene (da sie die Entscheidungen zur Analyse z. B. von Schadensfällen treffen und Ressourcen für diese zur Verfügung stellen müssen) sowie die Mitarbeiter im QM bzw. klinischen Risikomanagement, da diese die Analysen moderieren bzw. durchführen werden. Die Empfehlung soll in 2018 vorliegen.
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
EG Never Events
Organisatorisches
Leitung: Dr. Heidemarie Haeske-Seeberg
Vertretung für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Reinhard Strametz
Gründungsjahr: 10/2019
Die Expertengruppe hat das Ziel, eine Liste von Events zu erarbeiten, für die in einem Krankenhaus Präventionsmaßnahmen nachvollziehbar umgesetzt werden sollten. Ziel ist es, entsprechende Events wirksam zu verhindern bzw. zu dezimieren.
Dabei wird sie zunächst eine Definition derjenigen Events erarbeiten, die in eine solche APS-Liste einbezogen werden sollen. Arbeitsgrundlage sind die bereits seit Jahren publizierten und aufgrund von Erfahrungen mit der tatsächlichen Vermeidbarkeit aktualisierten Event-Listen des US-amerikanischen National Quality Forum (NFQ) und des britischen National Health Service (NHS). Diese von der APS-EG erarbeitete Event-Liste bildet später die Arbeitsgrundlage für eine noch zu gründende APS-Arbeitsgruppe. Die nachfolgende Arbeitsgruppe wird dann auf der Basis klinischer Expertise sinnvolle Präventionsmaßnahmen beschreiben, die unmittelbar die Patientenversorgung betreffen und der Verhinderung der Events dienen.
Das Ergebnis der Arbeit dieser Expertengruppe dient der Fokussierung des klinischen Risikomanagements auf gravierende Patientensicherheitsprobleme.
Veröffentlichte Publikation
Schützt vor Schaden: Die APS SEVer-Liste
Mit der Liste „Schwerwiegender Ereignisse, die wir sicher Verhindern wollen“ (SEVer-Liste)“ für Deutschland ruft das APS alle Einrichtungen des Gesundheitswesens auf zu überprüfen, wie effektiv und nachhaltig die Präventionsmaßnahmen für diese Ereignisse in ihren Bereichen umgesetzt sind.
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
Expertengruppe „Optimierung der Auswertung von behandlungsfehlerbedingten Patientenschäden in Deutschland“
Leitung: Dr. Ruh Hecker
Stellv. Leitung: Andreas Meyer
Konstituierende Sitzung: 19. Oktober 2017
Abgeschlossen: 27. März 2019
Auftrag: Die Expertengruppe entwickelt für das APS ein Positionspapier, das auf wesentliche Aspekte und die besondere Bedeutung bei der Sammlung und Analyse von Behandlungsfehlern hinweist, die Argumente für und gegen ein zentrales Behandlungsfehlerregister aufzeigt und für die Politik und die Registerhalter eine praktisch umsetzbare Entwicklung beschreibt.
Ergebnis: Die Expertengruppe hat einen Vorschlag für eine Positionierung des Vorstands des APS erarbeitet (siehe hier). Trotz intensiver Bemühungen von allen Seiten konnte in dieser Arbeitsgruppe kein Ergebnis erzielt werden, das von allen Mitgliedern mitgetragen werden konnte, weshalb eine eigene Positionierung des Vorstands erforderlich wurde. Diese ist unter den Stellungnahmen des APS (siehe hier) zu finden. Die abweichenden Positionen wurden von den Vertretern der Versicherungsunternehmen Allianz und HDI und der Bundesärztekammer vorgetragen und sind im Anhang des Arbeitsergebnisses der EG OABPD ausführlich dokumentiert.
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG Behandlungsfehlerregister
Organisatorisches
Leitung: RA Johannes Jaklin und Dr. Max Skorning
Vertreter für den APS-Vorstand: Dr. Christian Thomeczek
Gründungsjahr: 2006
Hintergrund
In Deutschland sind verschiedene Institutionen mit der Bearbeitung von Behandlungsfehlerfällen befasst. Die Erfassung und Archivierung von Behandlungsfehlerfällen erfolgt jeweils in eigner Zuständigkeit. Es ist das Ziel der Arbeitsgruppe Behandlungsfehlerregister, die vorhandenen Register für Zwecke der Fehlerprävention nutzbar zu machen.
Die Arbeitsgruppe hat deshalb einen Kerndatensatz verabschiedet, der eine Zusammenführung von Fallbeispielen aus verschiedenen Institutionen erlaubt. Mittelfristig ist ein kontinuierlicher und registerübergreifender Dialog geplant. In koordinierten Fallanalysen sollen Ursachen für die Entstehung von Fehlern identifiziert und Maßnahmen zu ihrer Vorbeugung entwickelt werden.
Im Auftrag der Arbeitsgruppe wurde außerdem das Projekt „simparteam“ iniziiert.
Die Arbeitsgruppe wird nach Fertigstellung des Positionspapiers „Optimierung der Erfassung und Auswertung von Behandlungsfehlern in Deutschland“ im Frühjahr 2017 aufgelöst.
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG Bildung und Training
Organisatorisches
Leitung: Dr. Alexander Euteneier
Vertreter für den APS-Vorstand: Dr. Barbara Hoffmann
Gründungsjahr: 2010
Hintergrund
Schwerpunkt der AG Bildung und Training (B&T) ist die Verbesserung der Patientensicherheit über eine verbesserte Aus-, Fort- und Weiterbildung der Menschen in den Gesundheitsberufen. Auf der Grundlage von bereits veröffentlichten (zumeist englischsprachigen) Curricula und der wissenschaftlichen Fachliteratur zum Thema Patientensicherheit wurde ein Lernzielkatalog für alle im Gesundheitswesen Tätigen erstellt. Er soll Lehrenden als Leitfaden dienen, welche Inhalte vermittelt werden sollten. Langfristig sollen die Lernziele in die vorhandenen Ausbildungs-, Approbations- oder Weiterbildungsordnungen aufgenommen werden. Aus diesem Grund hat die AG untersucht, wie das Thema Patientensicherheit in den bestehenden Ausbildungs- und Approbationsordnungen eines Großteils des Gesundheitsberufe abgebildet ist. Der Bericht zu dieser Recherche wurde im August 2016 fertig gestellt.
Derzeit arbeitet die AG an einem Konzept für berufsgruppenspezifische Workshops, die Lehrenden und ausbildenden Einrichtungen praktische Hilfen zur Implementierung des Lernzielkatalogs erarbeiten sollen.
Publikationen
Patientensicherheit in den Ausbildungs- und Approbationsordnungen der Gesundheitsberufe
Ergebnisse des Pretest in 2013
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG IBE
Organisatorisches
Leitung: Marcel Weigand
Vertreter für den APS-Vorstand: Hannelore Loskill / Hedwig Francois-Kettner
Gründungsjahr: 2008
Hintergund
Der Erfolg jeder medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Behandlung hängt davon ab, dass die beteiligten Personen sich gegenseitig über Ziele, Nutzen und Risiken aller Maßnahmen, die durchgeführt werden, verständigen. Kommunikation ist deshalb ein Schlüsselthema der Patientensicherheit, das in vielen Kontexten von Bedeutung ist. Neben den kommunikativen Fähigkeiten von z.B. Ärzten und Pflegenden sind partizipative Ansätze entscheidend. Patienten sind aktive Partner, die mit Fragen, Antworten und Auskünften dazu beitragen, dass wichtige Informationen den richtigen Empfänger finden.
Ziel der Arbeitsgruppe ist es, das Modell einer patientenzentrierten Kommunikation an ausgewählten Beispielen darzustellen und mit praktischen Hilfen zu illustrieren. Im Mittelpunkt steht dabei die bidirektionale Kommunikation: zwischen dem Patienten und den für seine Behandlung Verantwortlichen. Nur wenn sichergestellt ist, dass wichtige Informationen richtig und vollständig übertragen werden, kann ausgeschlossen werden, dass Übermittlungs- oder Verständnisfehler zu einer Gefährdung der Patientensicherheit führen.
Publikationen
Patienteninformation „Nach Operation oder Verletzung: Thrombose in den Beinen vorbeugen“
Patienteninformation „Sicher im Krankenhaus“
Patienteninformation „Sicher in der Arztpraxis“
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG Mindestanforderungen an kRM im KH
ORGANISATORISCHES
Leitung: Prof. Dr. Reinhard Strametz; stellv.: Dr. Ulf Debacher
Vertreter für den APS-Vorstand: Dr. Heidemarie Haeske-Seeberg (ehem. Vorstandsmitglied)
Aktiv: 2014 – 2016
Hintergrund
Der G-BA fordert die Einführung eines klinischen Risikomanagements in Krankenhäusern. Unklar ist jedoch bisher, welche Präventionsmaßnahmen unbedingt zu den Mindestanforderungen an ein solches System gestellt werden. Die AG „Mindestanforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus und deren Methoden“ hat es sich zur Aufgabe gemacht, diese zu definieren und damit eine Handlungsempfehlung für Risikomanager und Risikoeigner zur bedarfsgerechten Anpassung bereits bestehender oder im Aufbau befindlicher Risikomanagements-Systeme zu geben.
Zielgruppe
Die Arbeitsgruppe „Mindestanforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus und deren Methoden“ richtet sich an tätigen Führungskräfte, Risikoeigner und Risikomanager deutschsprachiger Krankenhäuser sowie Verordnungsgeber.
Publikation
Handlungsempfehlung: Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus
Sitzungsprotokolle
finden APS-Mitglieder im passwortgeschützten Mitgliederbereich
AG Der ältere Patient im Krankenhaus
ORGANISATORISCHES
Leitung: Dr. Gunhild Leppin M.A., MBA
Vertreter für den APS-Vorstand: Prof. Dr. Hartmut Siebert (ehem. Vorstand)
Aktiv: 2011 – 2013
Hintergrund
Schwerpunkt der AG war das Thema „Der ältere Patient im Krankenhaus – Sturzprävention“. Die Häufigkeit und Schwere von Stürzen älterer Patienten während ihres stationären Aufenthaltes in Akut-Krankenhäusern werden unterschiedlich angegeben. Häufig sind die Stürze mit die Gesundheit des Patienten erheblich schädigenden Folgen verbunden (Knochenbrüche, Schädel-Hirnverletzungen, massive Weichteilschädigungen mit Einblutungen).
Zu den häufigsten Ursachen zählen postoperative Verwirrtheitszustände, Medikamenten-Intervention (Sedativa, Schmerzmittel), ungeeignetes Schuhwerk, fehlende Information der den Patienten mit betreuenden Angehörigen und ausführliche spezielle Aufklärung des Patienten vor stationärer Aufnahme.
Hinweise zur Prävention von Stürzen älterer Patienten in Akut-Krankenhäusern sind in Form von Empfehlungen einzelner Krankenhäuser, von Verbänden und Organisationen im nationalen und internationalen Rahmen erstellt. Die Zielgruppen dieser Hinweise und Empfehlungen sind unterschiedlicher Natur.
Publikationen
Patienteninformation: Vermeidung von Stürzen im Krankenhaus
Handlungsempfehlungen
AG Benutzerorientierte Berichtssysteme I: CIRS im Krankenhaus
ORGANISATORISCHES
Leitung
Maria Ines Cartes, Prof. Dr. Dieter Hart
Status
abgeschlossen
ALLGEMEINES
Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) sind freiwillige Berichtssysteme, in denen Mitarbeiter in Gesundheitseinrichtungen besondere Vorkommnisse melden können. Diese Berichte werden gesammelt und ausgewertet, um Aufschluss über besondere Risikokonstellationen zu erhalten und um Fehler frühzeitig zu erkennen und ihre schädlichen Folgen zu verhindern.
ZIEL
Die AG CIRS im Krankenhaus hat im Jahr 2006 eine Handlungsempfehlung zur Einführung von CIRS erarbeitet. Ziel ist es, die Entstehung neuer CIRS in deutschen Krankenhäusern zu fördern und unterstützen. Dazu werden Konzepte für Begleitmaterialien und Fachveranstaltungen erarbeitet. Die Einrichtung eines gemeinsamen Internetforums soll Krankenhäusern, die bereits über ein CIRS verfügen, die Möglichkeit zu gegenseitiger Vernetzung geben.
ADRESSATEN
Die Arbeitsgruppe richtet sich in erster Linie an Experten aus Krankenhäusern, die CIRS bereits eingeführt haben, ist aber auch für andere am Thema Interessierte offen.
WEITERE INFORMATIONEN
AG Unbeabsichtigt belassene Fremdkörper im OP-Gebiet
ORGANISATORISCHES
Leitung
Prof. Dr. med. Hartmut R. Siebert (Schwäbisch Hall), Gunhild Leppin M.A., MBA
Status
abgeschlossen
ALLGEMEINES
Vergessene Fremdkörper im OP-Gebiet – immer wieder ein unerwünschtes Ereignis mit teilweise lebensbedrohlichen Folgen für Patienten, obwohl z.B. Zählkontrollen zur tagtäglichen Routine bei operativen Eingriffen gehören.
Die Arbeitsgruppe „Vergessene Fremdkörper im OP-Gebiet“ setzt sich ein für die Sensibilisierung für perioperative und präventive Maßnahmen und deren Umsetzung in einem systematischen Kontext.
ZIEL
Ziel der Arbeitsgruppe ist es, eine Empfehlung/Handlungsanleitung zu erarbeiten, um dem Vergessen von Bauchtüchern, Instrumenten usw. im OP-Gebiet vorzubeugen.
Die Empfehlung wird auf dem Grundverständnis eines berufsübergreifenden und interdisziplinären Prozesses und einer gemeinsamen Verantwortung aller für die für die Sicherheit des Patienten basieren.
ADRESSATEN
Die Arbeitsgruppe richtet sich insbesondere an Mediziner, Pflegende, Krankenhausmanager, Patientenvertreter und Juristen, aber auch an alle am Thema Interessierten.
Wenn Sie nicht an der Arbeitsgruppe teilnehmen können, uns aber Ihre Anregungen zukommen lassen wollen, können Sie dies gern über folgende E-Mail-Adresse tun: constanze.lessing(at)uni-wh.de.
WEITERE INFORMATIONEN
Jeder Tupfer zählt – Handlungsempfehlungen zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet
AG Patientenidentifikation
ORGANISATORISCHES
Leitung
Dr. Stefan Palm
Status
abgeschlossen
ALLGEMEINES
Die zuverlässige und richtige Identifizierung des Patienten ist grundlegende Voraussetzung jeder fachgerechten, sicheren und erfolgreichen Behandlung. Patientenverwechslungen, d.h. Fälle, in denen ein Patient nicht die für ihn vorgesehene Behandlung erfährt, können gravierende Folgen haben.
ZIEL
Ziel der Arbeitsgruppe ist es, eine Empfehlung zu erarbeiten, die geeignete Identifizierungsmerkmale definiert und Maßnahmen beschreibt, wie die Identität des Patienten in Schlüsselsituationen (Kommunikation an Schnittstellen, Proben und Befunde, Anforderungen) verifiziert werden kann.
ADRESSATEN
Die Arbeitsgruppe richtet sich an Experten mit Wissen aus dem Krankenhaus- oder niedergelassenen Bereich.
WEITERE INFORMATIONEN
Empfehlung zur sicheren Patientenidentifikation
Weitere Handlungsempfehlungen anderer Arbeitsgruppen finden Sie auf den Seiten der jeweiligen Arbeitsgruppe oder hier.