Handlungsempfehlungen

Allgemeines

 

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) veröffentlicht die Ergebnisse seiner Projektarbeit als Handlungsempfehlungen, die allen Einrichtungen im Gesundheitswesen kostenlos zur Verfügung stehen. Zusätzlich umfasst unser Serviceangebot Begleitmaterialien mit Hintergrundinformationen und praktischen Implementierungshilfen. Unser Angebot wird kontinuierlich ergänzt und erweitert.

 

HINWEIS

Alle Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) stehen Gesundheitseinrichtungen und den in der Gesundheitsversorgung tätigen Fachpersonen als Grundlage für die Vermeidung von Eingriffsverwechslungen zur Verfügung. Sie sollen Unterstützung bei der Erstellung ihrer betriebsinternen Richtlinien geben. Die spezifische Ausgestaltung und Anwendung entsprechend den jeweils geltenden Sorgfaltspflichten liegen in der ausschließlichen Eigenverantwortung der hier fachlich geeigneten Leistungserbringer.

Handlungsempfehlung

Patientensicherheit bei der Anwendung von Medizinprodukten fördern: Eindeutige Identifikation und jederzeit verfügbare Begleitinformationen gewährleisten

Mit dieser von der Expertengruppe „UDI“ unter der Leitung von PD Dr. Hajo-Reißmann und Hedi Francois-Kettner entwickelten Publikation erweitert das APS die Empfehlungen im Aktionsradius rund um die Medizinprodukte.

Bisher können Hersteller im Lebensmittelbereich bei Rückrufaktionen die ausgelieferten Produkte durch gute Barcodes schnell adressieren und agieren. Das ist bei Medizinprodukten so noch nicht der Fall. Neben einer Identifikationsproblematik müssen auch Prozessketten verbessert werden, um Patientensicherheit mit den zugehörigen Informationen für die sichere Handhabung zu erhöhen. In Anbetracht des Fortschritts bei Digitalisierung und damit verbundener Transparenz ist es unbedingt empfehlenswert, Prozesse zu erleichtern, auf handschriftliche Dokumentationen zu verzichten und die Sicherheit bei Akteuren und Patienten damit erheblich zu erleichtern und zu verbessern.

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Handlungsempfehlung

Umsetzung der Einweisungsverpflichtung für Medizinprodukte

Die sichere Anwendung von Medizinprodukten erfordert fundierte Kenntnisse sowie Erfahrung. Die Praxis der Einweisung ist aber häufig unzureichend. Bekannt sind Mängel in deren Vollständigkeit und Richtigkeit, der organisatorischen Umsetzung, der Compliance der Anwender, den gesetzlichen Regelungen sowie der Auditierung von Einweisungen.

Diese Handlungsempfehlung beschreibt den Ist-Zustand der Einweisungspraxis, die Vorgaben in Gesetzen, Verordnungen und Normen, gibt Empfehlungen zum Soll-Zustand und wie er erreicht werden kann und beschreibt, wie die Vollständigkeit und Effektivität von Einweisungen sichergestellt werden kann.

Sie will Patienten besser vor Fehlern bei der Anwendung von Medizinprodukten schützen.

Druckexemplare können in der APS-Geschäftsstelle per E-Mail an info@aps-ev.de kostenfrei bestellt werden (max. 30 Stück). Für höhere Auflagen stellen wir Ihnen gerne nachfolgend die Druckdaten zur Verfügung.

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Handlungsempfehlung

Hilfestellung zur Umstellung von Luer-Verbindern auf neue verwechslungssichere Verbinder

Identische Luer-Verbinder werden für sehr viele unterschiedliche Anwendungszwecke eingesetzt. Dies führte in der Vergangenheit zu vielen Verwechslungen im medizinischen Alltag und erheblichen Schädigungen von Patienten. Um solchen Verwechslungen vorzubeugen, werden sukzessive in 4 Anwendungsbereichen neue Verbindertypen (Small Bore Connectors) eingeführt.

Die Einführung beginnt noch im Jahr 2016 und stellt die Akteure im Gesundheitswesen vor hohe Heraussforderungen.

So sehr die verwechslungssichere Trennung von Anwendungebereichen letztendlich die Patientensicherheit
erhöht, so sehr birgt die Phase der Umstellung eigene und neue Risiken.

Diese Handlungsempfehlung kann zu diesem Zeitpunkt lediglich eine erste Hilfestellung zur Umstellung bieten und soll mit fortschreitender Umstellungserfahrung stetig angepasst werden.

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Die Arbeitsgruppe Patientensicherheit an der Fachhochschule Münster bittet um Ihre Erfahrungen mit der Umstellung. Schreiben Sie eine E-Mail an:

erfahrung-luer-umstellung@aps-ev.de

Weitere Informationen finden Sie hier

Handlungsempfehlung

Einrichtung und erfolgreicher Betrieb eines Berichts- und Lernsystems (CIRS)

Berichts- und Lernsysteme – oder auch Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) – sind aus der deutschen Krankenhauslandschaft nicht mehr wegzudenken. Auch auf der Gesetzgebungsebene sind sie als wichtige Instrumente des klinischen Risikomanagements etabliert.

Das APS veröffentlicht nun die Aktualisierung seiner Empfehlung aus dem Jahre 2007 und erweitert diese um den wichtigen Aspekt des erfolgreichen dauerhaften Betriebs eines CIRS in einer stationären Einrichtung.

Wie ein Berichts- und Lernsystem aufgebaut werden kann, welche Prozesse, welche Kompetenzen und Qualifikationen sowie weitere Aspekte hat die multiprofessionelle Arbeitsgruppe in der Handlungsempfehlung praxisorientiert beschrieben. Erstmals haben hier Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz zusammengearbeitet und mit dieser Handlungsempfehlung aller drei deutschsprachigen Patientensicherheitsorganisationen einen wichtigen Meilenstein zu dieser internationalen Zusammenarbeit beigetragen.

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Intravenöse Applikation von Vincristin sicherstellen

Diese Broschüre richtet sich an alle, die Vincristin verschreiben, abgeben und verabreichen: an Ärzte, Apotheker und Pflegende.

Vincristin ist ein Zytostatikum. Die Handhabung, die intravenöse Applikation von Vincristin am gleichen Therapietag wie die intrathekale Applikation von Methotrexat durchzuführen, ist nicht unüblich. Diese Gleichzeitigkeit der Verabreichung – vor allem bei ähnlicher Darreichungsform – kann zu Verwechslungen der Arzneimittel und damit einer versehentlichen intrathekalen Applikation von Vincristin führen. Auf Grund seiner stark neurotoxischen Wirkung muss Vincristin jedoch strikt intravenös verabreicht werden; eine versehentliche intrathekale Gabe führt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zum Tod des Patienten, wie es zahlreiche Berichte in der Fachliteratur belegen.

Das Ziel dieser Handlungsempfehlung ist es deshalb, die Aufmerksamkeit für Vincristin als Hochrisikoarzneimittel zu schärfen und eine praktische Anleitung zu geben, um zu unterstützen, dass Vincristin streng intravenös verabreicht wird.

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Handlungsempfehlung

Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus

Diese Handlungsempfehlung soll kaufmännischen, medizinischen und pflegerischen Führungskräften, Risikomanagern und Risikoeignern/Risikoverantwortlichen die bedarfsgerechte Anpassung bereits bestehender oder im Aufbau befindlicher Risikomanagementsysteme ermöglichen.

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Handlungsempfehlung

Tipps für eine sichere Arzneimitteltherapie des BMG

Herausgeber: BMG

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Handlungsempfehlung

Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus

Neuauflage der Checkliste zur AMTS im
Krankenhaus der AG Arzneimitteltherapiesicherheit
des Aktionsbündnis Patientensicherheit

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Handlungsempfehlung

Patientensicherheit durch Prävention medizinproduktassoziierter Risiken

Eine Handlungsempfehlung der AG Medizinprodukt-assoziierte Risiken

Patientensicherheit durch Prävention medizinproduktassoziierter Risiken

Für Anwender und Betreiber

Teil 1: aktive Medizinprodukte, insbesondere medizintechnische Geräte in Krankenhäusern

als 44-seitige Broschüre
als 12-seitige Broschüre

Handlungsempfehlung

Wege zur Patientensicherheit – Lernzielkatalog für Kompetenzen in der Patientensicherheit

Patientensicherheit ist lernbar!

Doch was sollen alle wissen und können, damit die Versorgung der Patienten sicherer wird? Die AG Bildung und Training hat einen Katalog von Lernzielen erarbeitet, die für alle Gesundheitsberufe relevant sind.

 

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Lernzielkatalog

Pretest-Fragebogen

Ergebnisse des Pretest in 2013

Handlungsempfehlung

Vermeidung von Stürzen älterer Patienten im Krankenhaus – Fakten und Erläuterungen

Eine Ausarbeitung, die Hintergründe und Fakten zur Sturzprävention vermittelt (diese dient der weiteren Vertiefung und ggf. Ausarbeitung weiterer spezieller Maßnahmen in Einrichtungen)

Fakten und Erläuterungen

Handlungsempfehlung

Checkliste für Klinikmitarbeiter – „Prävention von Stürzen“

Ältere Menschen sind gerade auch im Krankenhaus vermehrt sturzgefährdet. Viele Gefahrenquellen befinden sich im direkten räumlichen Umfeld des Patienten.

Ergänzend zu einem Sturzrisikoassessment kann durch Berücksichtigung der in dieser Checkliste gestellten Fragen jeder im Krankenhaus dazu beitragen, das Sturzrisiko für den Patienten zu senken.

Checkliste zum AUSDRUCKEN

Handlungsempfehlung

Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln – Oral appliziertes Methotrexat

Die vorliegende Handlungsempfehlung bildet den Auftakt zu der neuen Veröffentlichungsreihe „Handlungsempfehlungen bei Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln“ des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS).

 

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Handlungsempfehlung

Handlungsempfehlung

Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie

Die Arbeitsgruppe Eingriffsverwechslung hat in Anlehnung an internationale Vorbilder vier Stufen zur Vermeidung von Verwechslungen bei invasiven Eingriffen definiert. Sie dienen einer fortdauernden Rückversicherung über die Identität des Patienten und über die Richtigkeit des geplanten Eingriffs. Sie umfassen die aktive Befragung des Patienten, die Markierung des Eingriffsortes mit einem nicht abwischbaren Stift, die Identifikation des richtigen Patienten für den richtigen OP und ein „Team-Time-Out“ unmittelbar vor Schnitt. Unser Serviceangebot umfasst zusätzliche Begleitmaterialien (OP-Poster, Infoflyer im Taschenkittelformat, Broschüre mit Praxistipps und Musterbrief für Patienten), die Ihnen die Implementierung und Umsetzung erleichtern sollen.

In Abstimmung mit dem Vorstand des APS hat die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe 2011-12 die APS-Handlungsempfehlung mit einer Arbeitsgruppe für die ambulanten ärztliche Versorgung überarbeitet. Mitglieder der Arbeitsgruppe waren niedergelassene ÄrztInnen und FachärztInnen sowie VertreterInnen von Organisationen der Berufsgruppen Med. Fachangestellte und Pflegende, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Bundesverbands für Ambulantes Operieren und des APS.

 

Downloads

Handlungsempfehlung
Handlungsempfehlung für ambulante Eingriffe (KVW)
OP-Plakat
Flyer
Musterbrief für Patienten
Broschüre mit Praxistipps

Handlungsempfehlung

Jeder Tupfer zählt – Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet

Für alle Operationen sollen abteilungsspezifisch Maßnahmen zur Prävention von unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern im OP-Gebiet definiert und allen beteiligten Mitarbeitenden bekannt sein.

 

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Handlungsempfehlung
Glossar
Poster
Flyer