Handlungsempfehlung

Um die Sicherheit von Patientinnen und Patienten verbessern zu können, bedarf es – neben anderen Maßnahmen – der Analyse unerwünschter Ereignisse, durch die Patientinnen und Patienten im Rahmen ihrer Versorgung geschädigt wurden. Welche Ursachen führten zu dem Ereignis, welche Faktoren trugen zu seinem Auftreten bei? Die Analyse muss systematisch, d. h. nach einer zugrunde liegenden Analysemethode, und systemisch, d. h. mit dem Blick auf die versorgende Einrichtung (das „System“) erfolgen. Auf Basis der Analyseergebnisse werden Maßnahmen abgeleitet, die das Risiko der Wiederholung des Ereignisses reduzieren, um mit ihnen weitere Patientenschädigungen vermeiden zu können.

Diese Handlungsempfehlung soll die Häufigkeit erhöhen, mit der Fallanalysen durchgeführt werden und die Ergebnisse von Fallanalysen verbessern. Sie richtet sich an Führungspersonen in Einrichtungen der Patientenversorgung sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die die Fallanalysen in der Einrichtung implementieren und durchführen.

Langfassung

Kurzfassung

Anhänge:

ANHANG: ERGEBNISSE DER UNTER-AG METHODEN DER FALLANALYSE

ANHANG: LITERATURRECHERCHE